FICHA CADASTRAL DE ADESÃO AO PRODUTO INTERCLÍNICAS

O NUMERO DA PROPOSTA DE ADESÃO  SERÁ DEFINIDO APÓS A IMPLANTAÇÃO
 
PLATAFORMA       TELEFONE DA PLATAFORMA    CONTATO PLATAFORMA 

PRODUTO              ACOMODAÇÃO           

    

NOME COMPLETO DO TITULAR
 

CPF OU CNPJ
  

CARTÃO NAC. DE SAÚDE
  

DEC. DE NASCIDO VIVO

SEXO

E CIVIL

G PARENTESCO

DATA DE NASCIMENTO

IDADE
  

NOME COMPLETO DA MÃE DO TITULAR

VALOR R$
  

NOME DO RESPONSÁVEL

CPF DO RESPONSÁVEL
  

DADOS COMPLETOS DO DEPENDENTE 1

CPF
  

CARTÃO NAC. DE SAÚDE
  

DEC. DE NASCIDO VIVO

SEXO

E CIVIL

G PARENTESCO

DATA DE NASCIMENTO

IDADE
  

NOME COMPLETO DA MÃE DO DEPENDENTE

VALOR R$
  

ENDEREÇO RESIDENCIAL OBRIGATÓRIO
ENDEREÇO RESIDENCIAL
 		 CEP
 
NUMERO
 		 COMPLEMENTO
 BAIRRO
CIDADE
 		 ESTADO
 		 TELEFONE COM DDD
 		 TELEFONE 2 COM DDD
CELULAR COM DDD
 EMAIL
 VALOR TOTAL           

Pelo presente, declaro expressamente que:Ao preencher e assinar esta relação de atualização cadastral, recebi todas as informações sobre meus direitos e obrigações inerentes ao plano de assistência à saúde contratado, em meu benefício e de meus dependentes elegíveis; Estou ciente e de acordo que o plano de meus dependentes será sempre o mesmo que o do titular; Tenho ciência e estou de acorda com os prazos de carências estabelecidos no momento da contratação, não tendo nenhuma dúvida quanto à sua aplicação; Tenho ciência e estou de acordo que eventuais reduções ou isenções dos prazos de carência, ocorridas em função de plano anterior, poderá ser aplicada a todas ou apenas parte das coberturas contratadas e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas contratuais;Estou ciente de que deverei informar o número do CPF de meus dependentes maiores de 18 (dezoito) anos, não podendo utilizar meu número de CPF para efetiva inclusão dos mesmos no plano;Fica a empresa, identificada anteriormente, investida por mim de plenos poderes de representação perante a operadora;Para todos os fins e efeitos, as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas, sem omissão de quaisquer circunstâncias que possam influir na minha aceitação e de meus dependentes;A presente relação de atualização cadastral é parte integrante do contrato, o qual foi recebido, integralmente lido, entendido e aceito pela minha empresa e por mim, sem quaisquer restrições ao seu conteúdo, o que confirmo preenchendo e assinando.
 

Preencher a declaração de saúde abaixo

 

INTERCLÍNICAS DO BRASIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Lei N o 9656 de 3/6/1998

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

1 . A Declaração de Saúde consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o segurado saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.

2. O beneficiário tem o direito de preencher esta Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o segurando. Caso o segurado opte por ser orientado por médico não pertence à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista, conforme art.5°, parágrafos 1° e 2° da Resolução Normativa n°162 da ANS.

3. Conforme disposto da regulamentação vigente, define-se como:

a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data de contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente ás doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; b) Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral è cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

4. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida e não declarada, pode acarretar consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS.

CAMPO OBRIGATÓRIO NOME COMPLETO DO TITULAR
  

DEVE SER PREENCHIDO PELO TITULAR OU REPRESENTANTE LEGAL

                                           TITULAR DEPENDENTE 1,2,3,4
                                             PREENCHA COM SIM OU NÃO
1 Alguma doença dos olhos (uso de óculos ou lentes, miopia, astigmatismo, estrabismo, catarata, doença de retina, ceratocone e outros
2 Alguma doença da audição, do ouvido, do nariz ou da garganta (surdez, aparelho auditivo, rinite, sinusite, amigdalite, desvio de septo ou outro)?
3 Alguma doença do cérebro, do sistema nervoso ou doença psiquiátrica (convulsão, derrame, AVC, aneurisma, paralisia cerebral, paralisia de algum membro, lesão de medula, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, depressão, esquizofrenia e outros)?
4 Alguma doença do coração (pressão alta, angina, infarto, arritmia, aneurisma, coração dilatado, marca-passo, sopro, stent, ponte de safena, Chagas,reumática e outras)? ou cirurgia cardíaca?Tem varizes ou algum problema de circulação nas pernas?
5 Alguma doença respiratória ou do pulmão? (asma, bronquite, enfisema, tuberculose, e outras)?
6 Alguma doença dos rins ou da bexiga (cálculo renal, insuficiência renal, diálise, infecção de urina de repetição, incontinência ou perda de urina, sangramento nódulo ou tumor de rim e outras)?
7 Alguma doença da mama, genital ou sistema reprodutor feminino (cisto ou tumor de ovário, ovário policístico, cisto de mama, tumor ou nódulo de mama, câncer de mama, mioma, sangramento vaginal, câncer de colo de útero, bexiga caída, infertilidade e outras)?
8 Alguma doença do genital ou sistema reprodutor masculino (ginecomastia, doença de próstata, hiperplasia ou inchaço da próstata, estreitamento da uretra, fimose, hidrocele, varicocele, impotência sexual, doença dos testículos, infertilidade e outros)?
9 Alguma doença do sangue, reumatismo, doença imunológica, do colágeno ou autoimune (anemia, anemia falciforme, leucemia, linfoma, púrpura, HIV ou AIDS, Chagas, lúpus, esclerose múltipla, artrite reumatoide, psoríase, doença da coagulação febre reumática e outras ?
10 Alguma doença do sistema digestivo (hérnias, gastrite, pedra na vesícula, doença do intestino, doença de Crohn, colites, hepatites, cirrose, outras doenças do fígado ou pâncreas)?
11 Tem obesidade ou sobrepeso? Tem diabetes, doença da tireoide, outra doença endócrina ou do metabolismo? Alguma doença de crescimento?
12 Alguma doença dos ossos ou da coluna (artrose, hérnia de disco, desvio de coluna, tendão, tendinite, osteoporose, doença do fêmur ou joelho, bursites, artrites, fraturas, placas, pinos, próteses e outros)?
13 Algum tumor benigno, maligno ou câncer (leucemia, linfoma, câncer de mama, pulmão, fígado, tumor ou pólipo de intestino, tumor ou câncer da próstata, melanoma e outros tumores de pele, tumor de boca ou outros tipos de câncer)?
14

Alguma outra doença com necessidade de internação e/ou cirurgia que não foi mencionada acima?  Alguma doença de genética, de nascença ou congênita?
15 Informar peso.
16 Informar altura.

Eu proponente Titular declaro que:
□ Entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração de Saúde e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.Autorizo a operadora a solicitar a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clinicas e laboratórios, exames, portuários, e informações necessárias para a elucidação de qualquer assunto que se relacione com a presente Declaração de Saúde.As informações de saúde relativas a mim e a meu(s) dependente(s) são verdadeiras e completas, e que foram espontaneamente fornecidas, estando ciente de que a omissão de fato e/ou o preenchimento incorreto desta declaração poderá acarretar as consequências previstas na legislação de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto a ANS.